忙碌2（2 / 2）
在骨科我就是主张全科都执行偏“保守”的治疗。稳定压到一切。安全第一，不出医疗事故就行。
骨科王主任的“乖顺”，让陈文强最近感到很满意。目前就没有人能看出来王主任的苟且心态的。骨科所有医护人员都有一种脱离重压的轻松，实际也是这样，这不王大夫都得以做腰间盘的手术了。
放在两个月前，他是不敢想的。
*
护士长转到9号手术间，见梁主任正抱肘跟台上的石主任聊天，就喊他道：“老梁，你们科今天怎么来的这么晚？”
梁主任回头道：“交班前有患者突然要抢救，抢救过来送去icu了，但是家属在我们科夹缠不清的。说好好的人，被我们治坏了。他要是好好的，来我们医院干什么？”
“什么患者啊？”
“上周手术的，胃溃疡，打开发现怀疑恶变为胃癌的那例。”
“哪有什么好吵闹的？”
“这不是昨天病理结果出来了嘛，患者不接受，家属也不接受，偏说出啊了二十多年胃药都挺过来了，我们这一手术，就说病人活不了多久了，是把手术做坏了。”梁主任摇头。“没办法，遇上这样糊涂的，讲不明白的。”
“那也不用你们全科都来晚啊。你们科四台手术，四台全晚来。”
“那一家子老老小小的那走廊堵上了。要不是秦处长带了保安上来，今天的手术就不知道几点开始呢。”
“梁主任。”普外科住院总陈大夫探头进来。“我们那台麻醉好了。”
“嗯，我这就刷手去。”
梁主任往外走，石主任提醒他一句：“老陈那边手术的难度挺大的。”
“是吗？”梁主任站住脚，回头说了一句：“我今天这个肝癌也有点儿棘手。”
“难题都凑在一天了。”石主任喟叹。今天的肺癌也不好做。但是周主任要看老梁的肝癌，刘主任去跟陈文强的那天脑瘤，但愿姜麻能把这台麻醉看顺当了。
*
等护士长转到6号手术间的时候，发现李敏已经准备进入颅腔了。这个患者不到10岁，给护士长留下了深刻的印象，因为前天这孩子曾被推进手术室做了脑室穿刺引流术。其嚎啕的哭声，气得护士长把李敏和陈文强都数落了一顿。
——这样的孩子为什么不术前给药了再推进来？
李敏很委屈，术前与患儿沟通的很好，患儿也表示不害怕、不会哭，谁知道把他交给巡台护士，自己去换洗手服、这孩子要被推进手术间的时候，他开始大哭起来了呢。
最后只好把局麻方案改了，才得以顺利完成脑室穿刺引流术。然后陈文强就把患儿送进了监护室，由护士看护，他觉得家长所说的孩子听话、懂事儿等等，水份太大了。这孩子也像他自己说的那样，不怕！
监护室的护士在陈文强的要求下，任何人交接班都小心地看着这孩子。因为穿刺后留置在侧脑室的引流管，一直在引流脑脊液。这样做的目的是要缓慢降低颅内压，预防术中切除病灶后，压迫解除、中脑水管畅通了，以至减压过快，脑组织塌陷明显、进而导致发生颅内出血的可能，甚至出现脑疝危机生命。
这个患儿也是今年截至到目前的、唯一一个没有任何关系、单纯就是因为病情严重，没用排队等候、就被陈文强破格收入院、提前做手术的患者。
小患者实际是九周岁半。在一个月前出现阵发性、针刺性的头痛，以枕部明显，加重一周，入院前三天出现了恶心、呕吐等症状。当地医院检查，脑ct发现第四脑室、小脑有占位性病变，不规则的略高密度影，双侧脑室扩大。
立即就转诊到省医来了。
陈文强上周收他住院的当天，就安排他做了mri检查。结果是第四脑室、小脑有一类圆形的占位病灶，呈等t1、长t2信号影，注射造影剂之后病灶强化明显。
病变位于中线，类圆形，中心有囊变。基底部与小脑蚓部有明确关联，向前凸入四脑室内。四脑室上面有扩张。
而患儿除了急剧的视力下降，再未有阳性体征。眼科会诊结果是视神经乳/头水肿，边界模糊。
但是陈文强和李敏等人的感觉却不好。孩子年龄小、起病急，通常意味着是恶性肿瘤。虽然是以颅内占位性病变梗阻性脑积水收进来的，但实际上他们比怀疑（室管膜瘤？）更倾向与（髓母细胞瘤？）的诊断
陈文强向患儿家长做的术前交代，就是恶性肿瘤的可能性大。
*
这个手术要采用枕下后正中入路，这是李敏做过很多次的一个径路。手术的第一个要点就在体位的选择上。
俯卧位和侧俯卧位。
前者有利于显露和打通导水管，但这个体位对护理要求高，对气道管理的难度也大。同时也增加了手臂的操作距离。
后者降低了护理的难度等，但是侧方手术由于肩部的阻拦，也增加了到达术野的距离。考虑到孩子小，肩膀宽度等，最后还是选择了侧俯卧位。
李敏给麻醉后的患儿摆体位。她在马大夫帮忙抱住患儿的情况下，将患儿的整个身体“轴”式侧俯卧，同时让患儿的下颌尽量靠近锁骨窝。
固定好头部和身体的位置后，李敏请陈文强检查。
“老师，你看看这样可以了吗？”
“唔，可以。划线吧。”
李敏接过冯姐递过来的龙胆紫棉签，从前囟点开始，沿着正中向后画到颈椎c7，在枕外隆突上1cm打了一个x，然后从c7逆行向上摸到c4的位置，再打了第二个x。
两个x之间就是这次手术的切口。
陈文强检查后确认无误，说：“刷手吧。”
手术开始了，陈文强刷手后穿好手术袍，抄手看着李敏带着马大夫去做。
……
从术前画线的两x之间切开，分开皮下组织后，李敏顺利地找到了“白线”——项韧带。这是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔膜，内里有少量的血管穿行。切开“白线”到达颅骨，分离骨膜后，暴露手术需要的、至关重要的几个骨性标志：
枕外粗隆、上项线、下项线、枕骨大孔后缘、寰枕关节、寰椎后弓等。
“慢一点儿。”陈文强提醒李敏。
“是。”
李敏放慢速度，按照预定的手术方式，取下骨瓣后，要切开硬脑膜了，陈文强才上场了。但他也没接过术者的位置，他让李敏继续做。
“y”形切开硬脑膜，暴露小脑左右半球、枕大池，打开枕大池，清理小脑表面蛛网膜。李敏一边做，陈文强一边给实习生讲解。间或陈文强也会问李敏，比如现在：“你钳子下面的是什么血管？”
“小脑后下动脉。”
“小拉钩。”李敏要了拉钩，塞给陈文强和马大夫一人一个。“把扁桃体拉开。”
这个扁桃体是小脑扁桃体，而不是喉部的那个。（笑）
李敏一步步稳定地向前操作。这就好像是从省院下班回家一样。认识路，可以很顺利地从17层大楼的东侧门出楼，穿过省院的东大门，过一条小马路，就到了宿舍区。
现在李敏熟门熟路地把下髓帆切开，就将第四脑室及其底部暴露出来了。切开小脑下蚓部，肿瘤暴露出来。
——灰红色的一团、看起来与鹌鹑蛋相仿。但很不幸地，这一团肿瘤组织与四脑室底部室管膜有粘连。
术前看片子就怀疑手术将要在这里遇到麻烦的，果然如此。
尽管术前李敏考虑到可能会错过午饭，但是鉴于肿瘤粘附紧密，她和陈文强交替做术者，也用了三四个小时，才将其终于彻底地剥离下来。
……
“行了，小李，你下去休息吧。”
“好。”李敏也感觉累了。她离开手术台，就坐到麻醉刘主任的凳子上。
“还行吗？”刘主任关切地问她。
李敏点点头：“还行。”
“老柴昨天下班就去看穆杰，回来说他睡得可香了，好像几天几夜没睡似的。是不是啊？”
“他前晚在火车上一夜没睡。”
“噢，那就难怪了。他那脚没事儿吧？”
“昨天陈院长、梁主任，还有向主任、王主任会诊了，说现在看着没什么。就好好养着了。”
“你说他遇到的这事儿。唉，看着了不管不行，这要是落下什么残疾了可怎么办？”
“是啊。”李敏现在最烦听见落下残疾这几个字。“师姐，我饿了，我回去家吃饭去了。”
“好，那你赶紧走吧。”
*
李敏出了手术室，就见手术室和电梯的空间，还有不少家属在等候呢。她刚想穿过那些家属去按电梯，就有人挡住了她的去路。
“李主任，我儿子怎么样了？”
是患儿的父母亲。
“肿瘤已经完整切下来了，很快就能出来了。刚才不是让你们家属去送病理了吗？”
“那我家孩子什么时候能出来？”
“很快的。一会儿就能出来了。”
“手术好做吗？”患儿的亲属们都围了过来。
“非常不好做。肿瘤与周围粘连的紧密，要不然也不会这么久了。那个你们让让，我回去有事儿呢。”
路让开了，患儿的妈妈跟在李敏身边说：“李主任，等会儿一起去吃饭吧。”
“谢谢啦，我还有别的安排。”
“那你中午也得吃饭啊。都这个点了。陈院长他们马上就出来了，就大家一起去呗。”
李敏按下电梯，她始终笑着对患儿妈妈轻轻摇头拒绝。患儿妈妈一直看着李敏进了电梯，看着电梯下去了，才没奈何地放弃了。
“她不去吃饭？”
“她说有事儿。昨天我就问过十一楼的那些患者，谁请吃饭她都不去的。十一楼做完手术去吃饭的就是进修大夫、实习生和手术室的护士。”
“那咱们也不能不预备的。”
“别看年轻，人家是主任的。一般主任都难请的。”
*
李敏把白大衣挂去换药室，然后去主任办公室拿大衣。严虹妈妈见她这么晚才下台，赶紧把牛奶端给她：“先喝点儿，还热乎呐。”
“好，谢谢阿姨。”李敏也没客气，端起杯子就把温热的牛奶灌进肚子里半杯。
“再吃一个鸡蛋。”
李敏喝牛奶的功夫，严虹妈妈敲开一个鸡蛋。
“我早晨吃过鸡蛋了。”
“你一个你儿子一个。你快吃吧。这都几点了。”严虹笑吟吟地帮着她妈妈劝李敏。
李敏接过剥了一半的鸡蛋，就着牛奶吃。
“手术挺难吗？”
“嗯，与周围粘连的厉害。石主任他们那台也不好做，潘志下台了？”
“也没有。”
“你们外科真辛苦。难为个女孩子了。”严虹妈妈很同情李敏。
“还行，习惯了。其实妇产科比外科也轻松不到哪里的。”
“是啊，女孩子当内科大夫多好。”
李敏把最后一点儿鸡蛋塞嘴里了，笑笑没接这话。而严虹身边的小人儿，这时候开始哼唧了。
等李敏把牛奶也喝完了，严虹说：“妈，潘安尿了。”
“是吗？这小子。”严虹妈妈去拿暖气上烘着的尿戒子。
“敏敏，我跟你说这小子这臭脾气啊，只要有人吃东西，他不是拉就是尿的。从昨天下午抱回来，连着三顿饭加上一顿宵夜，他都是这么干的。”
李敏愕然。看着严虹那样子就问：“那你准备怎么办？背着他吃饭？”
“有什么办法啊，只能停下来给他收拾了。”严虹顺手轻轻地在潘安脸蛋上摸了一下：“你这个小磨人精。鼻子怎么这么好使。”
等她们母女俩把尿戒子换完了，李敏抱出大衣说：“给我吧，我带回去给小艳。那个骆大姐没来？”
“就这一块尿戒子，先放着吧，等小艳晚上一起带回去。苏颖早晨打电话过来了，说骆大姐最快要下班前才能来。”
骨科王主任的“乖顺”，让陈文强最近感到很满意。目前就没有人能看出来王主任的苟且心态的。骨科所有医护人员都有一种脱离重压的轻松，实际也是这样，这不王大夫都得以做腰间盘的手术了。
放在两个月前，他是不敢想的。
*
护士长转到9号手术间，见梁主任正抱肘跟台上的石主任聊天，就喊他道：“老梁，你们科今天怎么来的这么晚？”
梁主任回头道：“交班前有患者突然要抢救，抢救过来送去icu了，但是家属在我们科夹缠不清的。说好好的人，被我们治坏了。他要是好好的，来我们医院干什么？”
“什么患者啊？”
“上周手术的，胃溃疡，打开发现怀疑恶变为胃癌的那例。”
“哪有什么好吵闹的？”
“这不是昨天病理结果出来了嘛，患者不接受，家属也不接受，偏说出啊了二十多年胃药都挺过来了，我们这一手术，就说病人活不了多久了，是把手术做坏了。”梁主任摇头。“没办法，遇上这样糊涂的，讲不明白的。”
“那也不用你们全科都来晚啊。你们科四台手术，四台全晚来。”
“那一家子老老小小的那走廊堵上了。要不是秦处长带了保安上来，今天的手术就不知道几点开始呢。”
“梁主任。”普外科住院总陈大夫探头进来。“我们那台麻醉好了。”
“嗯，我这就刷手去。”
梁主任往外走，石主任提醒他一句：“老陈那边手术的难度挺大的。”
“是吗？”梁主任站住脚，回头说了一句：“我今天这个肝癌也有点儿棘手。”
“难题都凑在一天了。”石主任喟叹。今天的肺癌也不好做。但是周主任要看老梁的肝癌，刘主任去跟陈文强的那天脑瘤，但愿姜麻能把这台麻醉看顺当了。
*
等护士长转到6号手术间的时候，发现李敏已经准备进入颅腔了。这个患者不到10岁，给护士长留下了深刻的印象，因为前天这孩子曾被推进手术室做了脑室穿刺引流术。其嚎啕的哭声，气得护士长把李敏和陈文强都数落了一顿。
——这样的孩子为什么不术前给药了再推进来？
李敏很委屈，术前与患儿沟通的很好，患儿也表示不害怕、不会哭，谁知道把他交给巡台护士，自己去换洗手服、这孩子要被推进手术间的时候，他开始大哭起来了呢。
最后只好把局麻方案改了，才得以顺利完成脑室穿刺引流术。然后陈文强就把患儿送进了监护室，由护士看护，他觉得家长所说的孩子听话、懂事儿等等，水份太大了。这孩子也像他自己说的那样，不怕！
监护室的护士在陈文强的要求下，任何人交接班都小心地看着这孩子。因为穿刺后留置在侧脑室的引流管，一直在引流脑脊液。这样做的目的是要缓慢降低颅内压，预防术中切除病灶后，压迫解除、中脑水管畅通了，以至减压过快，脑组织塌陷明显、进而导致发生颅内出血的可能，甚至出现脑疝危机生命。
这个患儿也是今年截至到目前的、唯一一个没有任何关系、单纯就是因为病情严重，没用排队等候、就被陈文强破格收入院、提前做手术的患者。
小患者实际是九周岁半。在一个月前出现阵发性、针刺性的头痛，以枕部明显，加重一周，入院前三天出现了恶心、呕吐等症状。当地医院检查，脑ct发现第四脑室、小脑有占位性病变，不规则的略高密度影，双侧脑室扩大。
立即就转诊到省医来了。
陈文强上周收他住院的当天，就安排他做了mri检查。结果是第四脑室、小脑有一类圆形的占位病灶，呈等t1、长t2信号影，注射造影剂之后病灶强化明显。
病变位于中线，类圆形，中心有囊变。基底部与小脑蚓部有明确关联，向前凸入四脑室内。四脑室上面有扩张。
而患儿除了急剧的视力下降，再未有阳性体征。眼科会诊结果是视神经乳/头水肿，边界模糊。
但是陈文强和李敏等人的感觉却不好。孩子年龄小、起病急，通常意味着是恶性肿瘤。虽然是以颅内占位性病变梗阻性脑积水收进来的，但实际上他们比怀疑（室管膜瘤？）更倾向与（髓母细胞瘤？）的诊断
陈文强向患儿家长做的术前交代，就是恶性肿瘤的可能性大。
*
这个手术要采用枕下后正中入路，这是李敏做过很多次的一个径路。手术的第一个要点就在体位的选择上。
俯卧位和侧俯卧位。
前者有利于显露和打通导水管，但这个体位对护理要求高，对气道管理的难度也大。同时也增加了手臂的操作距离。
后者降低了护理的难度等，但是侧方手术由于肩部的阻拦，也增加了到达术野的距离。考虑到孩子小，肩膀宽度等，最后还是选择了侧俯卧位。
李敏给麻醉后的患儿摆体位。她在马大夫帮忙抱住患儿的情况下，将患儿的整个身体“轴”式侧俯卧，同时让患儿的下颌尽量靠近锁骨窝。
固定好头部和身体的位置后，李敏请陈文强检查。
“老师，你看看这样可以了吗？”
“唔，可以。划线吧。”
李敏接过冯姐递过来的龙胆紫棉签，从前囟点开始，沿着正中向后画到颈椎c7，在枕外隆突上1cm打了一个x，然后从c7逆行向上摸到c4的位置，再打了第二个x。
两个x之间就是这次手术的切口。
陈文强检查后确认无误，说：“刷手吧。”
手术开始了，陈文强刷手后穿好手术袍，抄手看着李敏带着马大夫去做。
……
从术前画线的两x之间切开，分开皮下组织后，李敏顺利地找到了“白线”——项韧带。这是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔膜，内里有少量的血管穿行。切开“白线”到达颅骨，分离骨膜后，暴露手术需要的、至关重要的几个骨性标志：
枕外粗隆、上项线、下项线、枕骨大孔后缘、寰枕关节、寰椎后弓等。
“慢一点儿。”陈文强提醒李敏。
“是。”
李敏放慢速度，按照预定的手术方式，取下骨瓣后，要切开硬脑膜了，陈文强才上场了。但他也没接过术者的位置，他让李敏继续做。
“y”形切开硬脑膜，暴露小脑左右半球、枕大池，打开枕大池，清理小脑表面蛛网膜。李敏一边做，陈文强一边给实习生讲解。间或陈文强也会问李敏，比如现在：“你钳子下面的是什么血管？”
“小脑后下动脉。”
“小拉钩。”李敏要了拉钩，塞给陈文强和马大夫一人一个。“把扁桃体拉开。”
这个扁桃体是小脑扁桃体，而不是喉部的那个。（笑）
李敏一步步稳定地向前操作。这就好像是从省院下班回家一样。认识路，可以很顺利地从17层大楼的东侧门出楼，穿过省院的东大门，过一条小马路，就到了宿舍区。
现在李敏熟门熟路地把下髓帆切开，就将第四脑室及其底部暴露出来了。切开小脑下蚓部，肿瘤暴露出来。
——灰红色的一团、看起来与鹌鹑蛋相仿。但很不幸地，这一团肿瘤组织与四脑室底部室管膜有粘连。
术前看片子就怀疑手术将要在这里遇到麻烦的，果然如此。
尽管术前李敏考虑到可能会错过午饭，但是鉴于肿瘤粘附紧密，她和陈文强交替做术者，也用了三四个小时，才将其终于彻底地剥离下来。
……
“行了，小李，你下去休息吧。”
“好。”李敏也感觉累了。她离开手术台，就坐到麻醉刘主任的凳子上。
“还行吗？”刘主任关切地问她。
李敏点点头：“还行。”
“老柴昨天下班就去看穆杰，回来说他睡得可香了，好像几天几夜没睡似的。是不是啊？”
“他前晚在火车上一夜没睡。”
“噢，那就难怪了。他那脚没事儿吧？”
“昨天陈院长、梁主任，还有向主任、王主任会诊了，说现在看着没什么。就好好养着了。”
“你说他遇到的这事儿。唉，看着了不管不行，这要是落下什么残疾了可怎么办？”
“是啊。”李敏现在最烦听见落下残疾这几个字。“师姐，我饿了，我回去家吃饭去了。”
“好，那你赶紧走吧。”
*
李敏出了手术室，就见手术室和电梯的空间，还有不少家属在等候呢。她刚想穿过那些家属去按电梯，就有人挡住了她的去路。
“李主任，我儿子怎么样了？”
是患儿的父母亲。
“肿瘤已经完整切下来了，很快就能出来了。刚才不是让你们家属去送病理了吗？”
“那我家孩子什么时候能出来？”
“很快的。一会儿就能出来了。”
“手术好做吗？”患儿的亲属们都围了过来。
“非常不好做。肿瘤与周围粘连的紧密，要不然也不会这么久了。那个你们让让，我回去有事儿呢。”
路让开了，患儿的妈妈跟在李敏身边说：“李主任，等会儿一起去吃饭吧。”
“谢谢啦，我还有别的安排。”
“那你中午也得吃饭啊。都这个点了。陈院长他们马上就出来了，就大家一起去呗。”
李敏按下电梯，她始终笑着对患儿妈妈轻轻摇头拒绝。患儿妈妈一直看着李敏进了电梯，看着电梯下去了，才没奈何地放弃了。
“她不去吃饭？”
“她说有事儿。昨天我就问过十一楼的那些患者，谁请吃饭她都不去的。十一楼做完手术去吃饭的就是进修大夫、实习生和手术室的护士。”
“那咱们也不能不预备的。”
“别看年轻，人家是主任的。一般主任都难请的。”
*
李敏把白大衣挂去换药室，然后去主任办公室拿大衣。严虹妈妈见她这么晚才下台，赶紧把牛奶端给她：“先喝点儿，还热乎呐。”
“好，谢谢阿姨。”李敏也没客气，端起杯子就把温热的牛奶灌进肚子里半杯。
“再吃一个鸡蛋。”
李敏喝牛奶的功夫，严虹妈妈敲开一个鸡蛋。
“我早晨吃过鸡蛋了。”
“你一个你儿子一个。你快吃吧。这都几点了。”严虹笑吟吟地帮着她妈妈劝李敏。
李敏接过剥了一半的鸡蛋，就着牛奶吃。
“手术挺难吗？”
“嗯，与周围粘连的厉害。石主任他们那台也不好做，潘志下台了？”
“也没有。”
“你们外科真辛苦。难为个女孩子了。”严虹妈妈很同情李敏。
“还行，习惯了。其实妇产科比外科也轻松不到哪里的。”
“是啊，女孩子当内科大夫多好。”
李敏把最后一点儿鸡蛋塞嘴里了，笑笑没接这话。而严虹身边的小人儿，这时候开始哼唧了。
等李敏把牛奶也喝完了，严虹说：“妈，潘安尿了。”
“是吗？这小子。”严虹妈妈去拿暖气上烘着的尿戒子。
“敏敏，我跟你说这小子这臭脾气啊，只要有人吃东西，他不是拉就是尿的。从昨天下午抱回来，连着三顿饭加上一顿宵夜，他都是这么干的。”
李敏愕然。看着严虹那样子就问：“那你准备怎么办？背着他吃饭？”
“有什么办法啊，只能停下来给他收拾了。”严虹顺手轻轻地在潘安脸蛋上摸了一下：“你这个小磨人精。鼻子怎么这么好使。”
等她们母女俩把尿戒子换完了，李敏抱出大衣说：“给我吧，我带回去给小艳。那个骆大姐没来？”
“就这一块尿戒子，先放着吧，等小艳晚上一起带回去。苏颖早晨打电话过来了，说骆大姐最快要下班前才能来。”